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打活“开源节流”组合拳 管好人民群众“救命钱”

冷水江市医疗保障局加强医保资金监管纪实

2019/8/28 8:58:39  来源:美狮贵宾会官方网  通讯员:秦潭

这是一个破冰回暖的故事,这是一个逆境突围的案例,这是一个敢于创新的典型。曾经一度陷入困境,举步维艰,城镇职工医保基金亏损上亿,拖欠医保费用导致定点医院和协议药店纷纷闹事。新领导班子上任后,整章建制、励精图治,精准打出一系列“组合拳”,不仅一举扭转亏损局面,基金监管得到全面加强,医保资金使用效率大幅提高,而且实现了几个率先,成为业界兄弟单位学习的榜样:率先在全省县级市中引入“智能审核”平台,率先在美狮贵宾会乃至全省推行医疗支付“一事五岗五审”机制,为医保资金有效监管提供了样板,它——就是冷水江市医疗保障局。

困境在前勇担当

冷水江市医疗保障局前身为冷水江市医疗保险管理局,承担着全市城镇职工和城乡居民医疗保险、大病保险及生育保险等经办业务工作,管理着全市30余万群众的“治病钱”“救命钱”。

2017年,原市医疗保险管理局和新型农村合作医疗管理办公室进行整合,建立统一的城乡居民医保制度,整合后的医疗保险管理局管理的人群涉及城镇职工、城乡居民等共32万余名参保者。

作为湖南省典型的资源型工业城市,冷水江市工业企业众多。上世纪破产企业改制,涉及1.98万职工,为维护社会稳定,当时的改制企业以极低水平一次性移交预留医保金(最低者不到一千)。此笔资金用至2015年6月底,已全部告罄,城镇职工医保金刚性亏损达5千余万元每年,截止2017年7月,短短两年时间,基金亏损一度达1.21亿,拖欠城镇职工医保定点医院和协议药店医保费达数月之久,同时,职工医药费仍逐年不断增长,医保基金风险防控压力剧增。

危难处显担当,关键时刻敢作为。2017年7月,整合后的新一届领导班子面对困窘局面,不惧压力,带领全局干部职工发扬“逢山开路、遇水架桥”、“办法总比困难多”的开拓精神,深入调研、冷静分析,组织精干队伍,迅速打响“开源节流”防风险、用好用活医保金的攻坚战。

全力开源扩容量

“开源”即扩大基金总量,为维护群众健康提供坚实保障。为实现这一目标,冷水江医保局着力在两个方面狠下功夫。

一是清欠账、减存量。新一届领导班子对医保基金盘子进行全面摸底:至2017年6月底,财政全额预算单位、企业单位及自收自支事业单位,累计欠缴医保基金14400万元。其中财政预算单位欠缴8900万元、企业和自收自支事业单位欠缴5500万元。清欠势在必行、迫在眉睫。该局由主要负责人及分管领导带头,基金征缴股为主力军,全线下驻,深入到各欠账参保单位去,迈开脚杆子、磨破嘴皮子,一家一家做工作,向主要负责人宣讲法律法规和医保政策,分析当前医保基金紧张形势,叙说“救命钱”的重要性,采取软磨硬泡的方式坚持不懈开展清欠工作。如闪星锑业有限公司,2017年正值120周年矿庆,因欠缴巨额医保金,职工的医保个人账户不能按月划拨到位,部分退休工人利用即将到来的矿庆活动为契机组织联访、阻工等,医保局为缓解企业资金困难,为闪星公司垫付医保个人账户资金400万元,处理好有关矛盾,帮助该公司平稳渡过矿庆,稳定了大局,闪星公司深受感动,从此不再欠新账,并且主动还老账。通过上下一心、以情动人、以理服人、全力奋战,至2017年年底,该局清欠3938万元,这个漂亮仗有效地缓解了巨大的医保支付压力。

二是提基数、扩增量。医保缴费基数决定医保基金总量,与美狮贵宾会其它县市区相比,冷水江缴费基数明显偏低。为此,依法依规提基数的行动全面铺开。从2018年初起,冷水江市医保局历时5个月,对326家参保单位申报的参保人数和缴费基数进行详细核实。如申报资料齐全,工资基数如实申报,则马上办理参保登记手续;如申报的工资基数高于市社平工资基数,则对参保单位进行集中审核,审批参保缴费;反之,如申报的工资基数属市社平最低工资基数,则对参保单位的工资基数开展现场稽核。通过书面自行申报与实地稽核相结合的方式,全市平均缴费基数由过去的3784元增加到4848元,人平提高1064元,此举带来的喜人结果是:2018年全市医保基金总量增加2391万元。这两项“开源”举措的相继实施,共增加医保基金近七千万元,有力缓解了紧张的支付压力,全市医保基金从有可能崩溃的巨大风险中跃上了良性循环轨道,从而增强了更好地服务百姓的能力与底气。

多方节流堵漏洞

“节流”是篇大文章,与“开源”同等重要。为确保千辛万苦汇聚起来的“救命钱”不轻易流失,冷水江市医保局从内控与外控两方面同时发力,千方百计堵漏洞,让有限的医保资金用在刀刃上,管得更严、使用效果更好、惠及人群更广。

一是整章建制走前列。自2017年7月来,该局组织熟悉业务的精干人马,制定、完善各种规章制度及征缴、审核、支付等各种业务操作流程60余例,编制《冷水江市医保局医疗生育保险经办服务管理标准汇编》共计20余万字,为制度堵漏夯实基础,其它兄弟单位纷纷效仿学习。

二是增多关卡强审核。该局率先在美狮贵宾会乃至全省推行医疗支付“一事五岗五审”机制,从原来的“一事两岗两审”到对每一笔医保支付业务都必须通过医疗审核股初审、复核结算股复审、评审小组终审再到财务审计股审计,最后由综合信息股确认支付,并在审核流程中,稽核股可随时对审核过程进行稽查稽核,增加了审核关卡,规范了基金支出。审查关口前移,审核效率不断提升,即从初审阶段起,就全面介入把关监控,最大程度减少了个人行为、利益输送、资金流失等现象。2018年通过“一事五岗五审”和内部稽查稽核,共拒付或扣付违规医疗费540万元。

三是智能平台提效率。率先在全省县级市中引入“智能审核”平台,该平台以大数据为基础,可预设相关规则,能及时精准发现医疗机构重复用药、超限定用药、超医院级别用药、重复收费及超限定频次等现象,既节省了大量人力、物力,又提高了堵漏效率、效果。2018年,通过“智能审核”科学堵漏,共查出多种违规费用204.7万元,均被在各月费用结算中予以拒付,此举产生的震慑力极大,有力规范了医疗用药行为,保障了人民群众就医利益。

四是二次分配严规矩。在“一事五岗五审”、内部稽查稽核和“智能审核”平台审核等内控措施的基础上,该局多次召开班子会议反复研究,精细考量,在与定点医疗机构签订的《服务协议书》(共68条)中加入了包括对医院次均费用、平均住院天数、返院率、药占比、个人政策自负占比等在内的10条控制指标,通过以上指标对定点医院进行量化考核,根据考核排名对所拒付和扣除的医保基金重新进行二次分配。2018年,通过量化指标考核进行二次分配资金达2000多万元,该笔资金不回收,用于奖励严格遵守服务协议的医疗机构,使讲规矩者得实惠,让乱来者受惩罚,进一步规范了医疗服务行为,令全市医疗环境呈现出公开透明、良性竞争、照章办事的良好局面。

五是专项整顿砸重拳。为切实加强医保基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,市医保局雷霆出手,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,两年来,共对全市36家定点医疗机构、112家协议零售药店和部分报销次数多、报销金额较大的参保人员开展多次集中检查、整治,追回并拒付医保统筹基金354.8万元,切实整治了乱象,形成高压态势,增强了医患双方遵守医保管理规定的自觉性,为确保医保治理体系的健康运行提供了良好保障。

力挽狂澜破困局,创新发展谱新篇。“开源”“节流”等组合拳的实施,令冷水江市医保事业走出低谷,取得了一系列可喜成绩:扭转了医保基金连年亏损局面,在保证对定点医疗机构和协议药店不发生新欠的同时,2017年,城镇职工基本医疗保险基金征收15300万元,支出16200万元,实现大幅减亏;2018年,城镇职工基本医疗保险基金征收17051万元,支出17971万元(其中含支付历年医院应付未付款2600万元和当年实际支出15371万元),实现当年度医保基金按实际收支略有结余的目标,有效化解了城镇职工医保基金安全风险,维护了城镇职工医保基金正常运行,为医保资金的严格监管提供了宝贵的“冷水江经验”。(通讯员:秦潭)

标签:冷水江市医疗保障局 医保资金监管 [ 编辑:王星]

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